Thực hiện theo chủ trương cải cách thủ tục hành chính trong các lĩnh vực bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ có nhiều đổi mới mà doanh nghiệp, cá nhân người lao động, công dân cần phải biết. Mẫu tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT – Mẫu TK1 – TS mẫu mới nhất năm 2021 theo quyết định 505/ QĐ – BHXH dùng để sử dụng cho những người có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT và kê khai các thông tin liên quan khác như: nhân thân, phương thức đóng, nơi khám chữa bệnh ban đầu… khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN.
Mẫu TK1 – TS được dùng khi nào?
Mẫu TK1 –TS là mẫu tờ khai tham gia hay điều chỉnh các thông tin tham gia BHYT, BHXH được dùng khi người tham gia BHXH, BHYT chưa được cấp mã số BHXH và trường hợp những người tham gia BHXH, BHYT muốn thay đổi thông tin BHYT, BHXH.
Có hai mục đích chính khi dùng mẫu TK1 – TS:
– Dùng để kê khai các thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và các thành viên hộ gia đình khi không có mã số BHXH
– Dùng để kê khai khi có yêu cầu về thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ – BNN như nhân thân, chức danh nghề nghiệp, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, hình thức đóng…
Trách nhiệm khai mẫu TK1 –TS thuộc về ai?
Việc khai mẫu lập mẫu TK! –TS thuộc về các đối tượng sau:
– Những người tham gia BHXH, BHYT
– Cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ( đối với trẻ em dưới 6 tuổi hoặc những người mất khả năng hành vi) của người tham gia BHXH, BHYT cần thay đổi thông tin BHXH, BHYT
Trong quá trình lập thì người lập cần căn cứ vào mục đích của mình để thực hiện điền theo mẫu hướng dẫn
– Mục I: đối với những người tham gia tra chưa có mã số BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT.
– Mục II: Áp dụng đối với người tham gia tra đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT.
Mẫu TK1 – TS theo Quy định 505:
Link tải: Mẫu TK1 – TS theo Quy định 505
| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………….[02]. Giới tính:………………….
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ………………….[04]. Quốc tịch:………………….
[05]. Dân tộc: ………………….[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:………………….
[07]. Điện thoại: ………………….[08]. Email (nếu có):………………….
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: …………..[09.1]. Xã: …………[09.2]. Huyện:…………..
[09.3]. Tỉnh:………………….
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi):………………….
[11]. Địa chỉ nhận kết quả: …………..[11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:…………
[11.2]. Xã: ………………….[11.3]. Huyện: ………………….[11.4]. Tỉnh:………………….
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH: ………………….[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:………………….
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………….[14.2]. Giới tính:………………….
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ………… [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:………….
Xã ………………….Huyện: ………………….Tỉnh:………………….
[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:………………….
[15]. Mức tiền đóng: ………………….[16]. Phương thức đóng:………………….
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu:………………….
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác:………………….
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
| XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ | ………, ngày …… tháng …… năm ……… Người kê khai |
Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;
Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ: Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):
Mã số hộ gia đình: Điện thoại liên hệ:
Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:
Thôn (bản, tổ dân phố): Xã (phường, thị trấn):
Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:
| STT | Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Quốc tịch | Dân tộc | Nơi đăng ký khai sinh | Quan hệ với chủ hộ | Số CMND/CCCD/hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| ………, ngày …… tháng …… năm ……… Người kê khai |
Mẫu TK1-TS theo Quyết định 22/QĐ-BHXH:
Link: Mẫu TK1-TS theo Quyết định 22/QĐ-BHXH
| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)
I. Đối với người hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH (người tham gia cam kết cung cấp thông tin làm căn cứ để hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH; chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13]).
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………….
[02]. Ngày, tháng, năm sinh:… /… /……. [03]. Giới tính: ………………….
[04]. Quốc tịch ……………….. [05]. Dân tộc ……………………………………
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:…………. [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………….
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………… [06.3]. Tỉnh (Tp): ……………………….
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: ………………….[07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: …………….
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……….
[07.4].Tỉnh (Tp): ………………………………………….
[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ………. [09]. Số điện thoại liên hệ: ………
[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ………………………
[11]. Mức tiền đóng: …………………….. [12]. Phương thức đóng: ………………………..
(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ……………………………………………….
[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.
[15]. Lý do hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH (Do cơ quan BHXH ghi):………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT(người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………….
[02]. Ngày, tháng, năm sinh:….. / …. / ……. [03]. Mã số BHXH: ……………
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ………………………………………….
[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): …………………………………………….
| XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BHXH | Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai |
| (chỉ áp dụng đối với trường hợp hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH của người trên 6 tuổi) | ………, ngày ……. tháng ……. năm ……. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
Mẫu TK1-TS theo Quyết định 888/QĐ-BHXH:
Link tải: Mẫu TK1-TS theo Quyết định 888/QĐ-BHXH
| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)
I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: …….. / ……… /……… [03]. Giới tính: ………………….
[04]. Quốc tịch …………………………… [05]. Dân tộc ………………………………………
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………..
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………….. [06.3]. Tỉnh (Tp): …………..
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: …………………
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………………… [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………………………………….[07.4].Tỉnh (Tp):……………………………..
[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ……. [09]. Số điện thoại liên hệ: ………
[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………..
[11]. Mức tiền đóng: …………………. [12]. Phương thức đóng: ……………………….
(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):…………………………….……………………
[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.
II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ……… / ……… / ……… [03]. Mã số BHXH: …………..
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ………………………………………………………………
[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): …………………………………………………………………
| XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BHXH | Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai |
| (chỉ áp dụng đối với trường hợp hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH của người trên 6 tuổi) | ………, ngày ……. tháng ……. năm ……. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: …………………………. Số điện thoại (nếu có): ……………………..
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố): …………… Xã (phường, thị trấn): …………………
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………. Tỉnh (Tp): …………………
| STT | Họ tên | Mã số BHXH | Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CMND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| …. |
| – Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) | Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai |
| – Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia. | ….…., ngày…. tháng …….. năm ……. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi khai vào mẫu
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.
[08]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
[09]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).
[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.
[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …
[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).
[14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
[15]. Cập nhật lý do hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH sau khi xác minh.
Phần Phụ lục: Thành viên hộ gia đình
a) Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
b) Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình có người tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa có mã số BHXH.
c) Thời gian lập: Khi người tham gia BHYT theo hộ gia đình có người được giảm trừ mức đóng.
d) Phương pháp lập:
Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
Chỉ tiêu theo cột:
– Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
– Cột B: Ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.
– Cột 1: Ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).
– Cột 2: Ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
– Cột 3: Ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
– Cột 4: Ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
– Cột 5: Ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).
– Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
– Cột 7: Ghi những nội dung cần ghi chú.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên
Để lại một bình luận